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| 原告人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式） 被告人：（同上） 案由：（罪名、赔偿） 诉讼请求： 1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任 2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。 事实和理由： ·····（写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。）
证据和证据来源，证人姓名和住址：
此致 滨海新区人民法院
附：本诉状副本 份 附带民事诉讼原告人： 年 月 日
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